L'annexe II de l'arrêté du
25 février 2004 susvisé est
remplacée par l'annexe
suivante :
« A N N E X E
DEMANDE DE
REMBOURSEMENT
D'AMENDE SUITE AU SUIVI
DU STAGE DE SENSIBILISATION
À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE
Je soussigné(e) (1)
Renseignements sur le
demandeur :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone fixe : /téléphone
portable :
Courriel : @
Sexe (1 = homme ; 2 =
femme).
Année de naissance (les deux
derniers chiffres).
Mois de naissance.
Département de naissance
(trois chiffres pour
l'outre-mer ; 99 pour les
naissances à l'étranger).
Commune de naissance (code
INSEE [*]) (deux chiffres
pour l'outre-mer ou trois
chiffres pour l'identifiant
du pays de naissance),
ayant suivi un stage de
sensibilisation à la
sécurité routière, en
application des
articles R. 223-4 et
suivants du code de la route,
demande :
Le
remboursement de
l'amende (2).
Montant de l'amende à
rembourser :
Je transmets dans tous les
cas :
― une copie de la lettre 48
N adressée par le ministère
de l'intérieur ;
― un relevé d'identité
bancaire libellé au nom et
adresse du demandeur (3) ;
― une copie de l'attestation
de suivi de stage remise par
la personne responsable de
la formation spécifique,
titulaire de l'agrément ;
― la date et le mode de
paiement de l'amende (4) ;
― la preuve du paiement de
l'amende : original de la «
partie à conserver » du
timbre-amende, copie du
relevé de compte bancaire...
De plus, selon la nature de
l'amende si :
Il s'agit d'une décision
judiciaire (2) (amende
forfaitaire majorée,
jugement ou arrêt,
ordonnance pénale...) :
Je transmets l'original de
l'avis d'amende (avis
d'amende forfaitaire
majorée, relevé de
condamnation pénale, etc.).
J'adresse le dossier de
demande de
remboursement complet
au centre des finances
publiques mentionné sur
l'avis réclamant le paiement
de l'amende (5).
Nota. ― Les amendes de
composition pénale (suite à
une décision judiciaire) ne
peuvent faire l'objet d'un
remboursement.
Il s'agit d'une amende
forfaitaire (2) :
Je transmets l'original de
l'avis de contravention.
Lorsqu'il s'agit d'une
infraction relevée par
contrôle automatisé (radars
vitesse et dispositifs feux
rouges), j'adresse le
dossier complet de demande
de
remboursement à la
trésorerie du contrôle
automatisé à Rennes : TCA,
service des
remboursements, CS
81239, 35012 Rennes Cedex.
Pour tous les autres cas,
j'adresse le dossier complet
de demande de
remboursement à la
direction départementale des
finances publiques du
département du lieu de
commission de l'infraction
(5).
L'interruption de l'action
en recouvrement de l'amende
(2).
Je transmets :
― l'original de l'avis
d'amende (amende forfaitaire
majorée, relevé de
condamnation pénale, etc.) ;
― une copie de la lettre 48
N adressée par le ministère
de l'intérieur ;
― une copie de l'attestation
de suivi de stage remise par
la personne responsable de
la formation spécifique,
titulaire de l'agrément.
J'adresse le dossier de
demande au centre des
finances publiques (5)
mentionné sur l'avis
réclamant le paiement de
l'amende.
Fait à , le
(Signature du demandeur)
(*) Le code INSEE est le
numéro à trois chiffres de
votre commune de naissance :
il fait partie de votre
numéro de sécurité sociale,
dont il constitue les
huitième, neuvième et
dixième chiffres, qui
figurent immédiatement à la
suite des deux chiffres
indiquant votre département
de naissance. (1) Nom et
prénom(s) du titulaire du
permis de conduire entrant
dans le cadre de la période
probatoire et auteur d'une
infraction ayant donné lieu
à une perte d'au moins 3
points. (2) Case à cocher.
(3) Si le titulaire du
compte n'est pas le
demandeur, transmettre les
documents suffisants pour
justifier de la discordance
(copie du livret de famille,
par exemple). (4)
Timbre-amende, chèque,
virement, télépaiement...
(5) Dans le cadre de
l'instruction du dossier, le
comptable des finances
publiques peut demander
toute autre pièce
complémentaire qui
s'avérerait nécessaire. »